Wstęp Wysoka adherencja i satysfakcja z terapii HIV mogą pozytywnie wpłynąć na skuteczność leczenia oraz jego długotrwałą kontynuację. Natomiast uproszczenie terapii – dzięki schematom jednotabletkowym – może zwiększyć jej akceptację. Cel W badaniu oceniano satysfakcję pacjentów z leczenia i postrzeganie przez nich własnego stanu zdrowia, a także stopień adherencji w zależności od rodzaju stosowanej skojarzonej terapii antyretrowirusowej (cART): STR (schemat jednotabletkowy) lub nie-STR (więcej niż jedna tabletka na dobę lub dwa razy/trzy razy na dobę). Materiał i metody Do wypełnienia kwestionariusza zaproszono 80 osób; 57 badanych odpowiedziało na półstrukturalną anonimową ankietę, oceniającą postrzeganie cART. Oryginalny kwestionariusz powstał we Włoszech przy udziale firmy Gilead Sciences, we współpracy z włoską filią firmą GfK oraz Fundacją NADIR Onlus. Podstawę ankiety stanowiły pytania zawarte w kwestionariuszu adherencyjnym AIDS Clinical Trial Group, uzupełnione wizualną skalą analogową, oraz pytania dotyczące satysfakcji z leczenia i ogólnego stanu zdrowia na podstawie własnej oceny pacjenta. Wyniki Większość ankietowanych stanowili mężczyźni (77%), średni wiek wynosił 44 lata. 51% pacjentów posiadało średnie wykształcenie, a średni czas od zakażenia HIV wynosił 12,3 roku. Schemat jednotabletkowy przyjmowało 26% osób, przy czym 53% z nich stosowało FTC/TDF/RPV. Ogólnie 72% badanych było zadowolonych z aktualnego leczenia. Znamiennie więcej pacjentów przyjmujących STR deklarowało, że jest bardzo zadowolonych lub zadowolonych z terapii, w porównaniu z grupą nie-STR (94% vs. 64%; p=0,0257). Około 60% respondentów uznało ogólny stan swojego zdrowia za doskonały, bardzo dobry lub dobry. Wykazano znamienną różnicę pomiędzy grupami w tym aspekcie: 53% pacjentów w grupie leczonej STR oceniło stan zdrowia jako doskonały lub bardzo dobry, podczas gdy w grupie nie-STR takiej odpowiedzi udzieliło tylko 28% ankietowanych (p=0,0462). Zgodnie z danymi z kwestionariusza, 65% osób nie pominęło żadnej dawki, a kolejne 18% przyjęło 90% zalecanych leków w ciągu ostatnich 30 dni przed badaniem. Wnioski 72% pacjentów zadeklarowało zadowolenie z aktualnego leczenia, przy czym w badaniu wykazano większą satysfakcję z terapii oraz wyższą samoocenę ogólnego stanu zdrowia w grupie osób otrzymujących schemat jednotabletkowy. Na podstawie wyników uzyskanych z analizy wizualnej skali analogowej można uznać adherencję za stosunkowo wysoką (83% pacjentów przyjęło 90–100% leków) w ankietowanej populacji polskich pacjentów.
Wstęp Osoby HIV(+) podczas wizyt w gabinetach stomatologicznych niechętnie przyznają się do zakażenia wirusem, gdyż obawiają się odmowy przyjęcia. Natomiast lekarze stomatolodzy mają obawy związane z ryzykiem zainfekowania w trakcie leczenia pacjenta z HIV. Wydaje się, że ciągle wśród personelu medycznego wiedza na temat ryzyka zakażenia wirusami przenoszonymi drogą naruszenia ciągłości tkanek jest niezadowalająca. Skutkuje to odmową leczenia stomatologicznego osób zakażonych HIV. Cel pracy Celem niniejszej pracy była ocena postawy stomatologów wobec zakażonych pacjentów oraz wiedzy lekarzy dentystów na temat postępowania poekspozycyjnego. Materiał i metody Badanie ankietowe przeprowadzono w grupie 374 stomatologów. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej. Wyniki Blisko 26% stomatologów zadeklarowało, że w czasie swojej praktyki dentystycznej zostało poinformowanych przez pacjenta o zakażeniu HIV. W tej grupie 9% respondentów przyznało, iż odmówiło leczenia osobie z tym wirusem. 63% badanych obawia się zakażenia HIV w gabinecie stomatologicznym, a blisko 46% ankietowanych było zdania, że osoby z HIV powinny być leczone w specjalnych gabinetach. Jedynie 36% dentystów stwierdziło, że słuszne jest prawo do utrzymywania anonimowości osób zakażonych. Blisko 92% stomatologów przyznało, iż w czasie ich pracy doszło do skaleczenia (zakłucia) narzędziem zanieczyszczonym krwią. Prawidłowy schemat postępowania poekspozycyjnego został wskazany przez 67% badanych. Wnioski Pomimo znacznie większej świadomości i wiedzy na temat HIV wśród lekarzy, wciąż obserwuje się trudności w komunikacji na linii lekarz–pacjent. Częste skaleczenia i zakłucia sprawiają, że zakażenia krwiopochodne HIV muszą być traktowane jako potencjalne ryzyko w każdej praktyce stomatologicznej.
Worykonazol jest lekiem z wyboru w leczeniu inwazyjnej aspergilozy, scedosporiozy i fuzariozy (także u pacjentów w neutropenii). Innym wskazaniem do zastosowania tego leku jest terapia kandydoz wywołanych przez szczepy z rodzaju Candida oporne na flukonazol, zwłaszcza Candida krusei. Zgodnie z zaleceniami ECIL-5, stosowanie worykonazolu w leczeniu empirycznym zakażeń grzybiczych u pacjentów onkohematologicznych posiada wysoką rekomendację (BI). Oprócz zastosowania terapeutycznego, lek ten jest zalecany także w profilaktyce inwazyjnych zakażeń grzybiczych u pacjentów po allogenicznym przeszczepieniu macierzystych komórek krwiotwórczych, należących do grupy wysokiego ryzyka wystąpienia takich infekcji.
Terapia infuzyjna jest przedmiotem zainteresowania wielu badaczy. W dostępnych opracowaniach porusza się tematykę definiowania obszarów ryzyka oraz wypracowywania procedur mających na celu jego niwelowanie, a także szkolenia personelu medycznego. Dąży się do systematycznej poprawy i doskonalenia bezpieczeństwa tej najczęściej stosowanej, ale jednocześnie inwazyjnej i obciążonej szeregiem zagrożeń, metody postępowania terapeutycznego. Nie można jednak zapominać, że – mimo zidentyfikowanych i stale badanych zagrożeń w tym obszarze – istnieje wiele problemów związanych z bezpiecznym realizowaniem procedur infuzyjnych. Procedury te są często traktowane jako rutynowe, a wśród jedynie obowiązujących zasad wymienia się realizację terapii z zachowaniem aseptyki i antyseptyki. Stosunkowo rzadko poruszana jest problematyka negatywnych konsekwencji (w tym powikłań), wynikających z prowadzenia terapii infuzyjnej. Znacznie częściej ten obszar leczenia jest postrzegany wyłącznie w kontekście poprawy stanu pacjenta. Nie wolno jednak zapominać, że to właśnie stan chorego jest wskazywany jako jeden z czynników mogących przyczyniać się do powikłań prowadzonej procedury infuzyjnej. W niniejszym opracowaniu omówiono terapię infuzyjną u pacjentów z przewlekłymi chorobami wątroby, których można określić jako chorych wysokiego ryzyka, u których realizuje się procedury medyczne obciążone dużym ryzykiem. Jednym ze sposobów unikania zdarzeń niepożądanych w terapii infuzyjnej u pacjentów ze schorzeniami, w tym przewlekłymi chorobami wątroby, jest stosowanie infuzyjnych systemów zamkniętych. Uniemożliwiają one kontakt płynu infuzyjnego czy leku z otoczeniem oraz przyczyniają się do znacznego ograniczenia odsetka zakażeń szpitalnych (w tym zakażeń związanych z obecnością cewnika naczyniowego), stanowiących ogromny problem epidemiologiczny, kliniczny i finansowy.
W przypadku ekspozycji pracownika na materiał zakaźny ocena ryzyka zawodowego wiąże się z rodzajem wykonywanych czynności, które stwarzają lub nie stwarzają zagrożenia. Istotne znaczenie mają następujące fakty: czy dana osoba ma regularny kontakt z krwią lub innymi potencjalnie zakaźnymi płynami ustrojowymi, czy istnieje ryzyko zranienia skażoną igłą lub ostrym narzędziem, czy może dojść do transmisji zakażenia przez zranioną skórę lub błony śluzowe oraz jaka jest częstość wymienionych sytuacji ryzykownych. Do grup zwiększonego ryzyka ekspozycji przezskórnych należą pracownicy medyczni, których codzienna praca opiera się na kontaktach z pacjentami i w związku z tym wiąże się z narażeniem na styczność z krwią oraz płynami ustrojowymi. W celu zminimalizowania prawdopodobieństwa zakażenia w wyniku ekspozycji na materiał potencjalnie zakaźny należy bezwzględnie przestrzegać zasad postępowania poekspozycyjnego.
Skóra jest największym narządem ciała, pełniącym funkcje istotne dla całego organizmu człowieka. Podrażnienia skóry mogą stać się wrotami dla bakterii, grzybów i wirusów. U chorych ze stomią lub nietrzymaniem moczu zmiany na skórze przybierają postać m.in.: zaczerwienień, stanów zapalnych, uszkodzeń mechanicznych, zakażeń bakteryjnych, wirusowych, grzybiczych lub zmian alergicznych. Ryzyko zakażenia w przypadku naruszenia ciągłości tkanek (rany operacyjne), zwłaszcza na bloku operacyjnym, jest zależne od wiedzy merytorycznej wszystkich członków zespołu operacyjnego i ich doświadczenia. Istotną rolę odgrywają także odpowiednie warunki techniczne. Postępowanie zgodne z zasadami i procedurami ma ogromny wpływ na szybkość procesu gojenia ran. W opiece nad chorym należy: zapewnić mu jak najlepszą jakość życia, zapobiegać zakażeniom oraz umożliwić korzystanie z dostępnych środków i sprzętu medycznego (np. u osób ze stomią). Niewłaściwa pielęgnacja, prowadząca do pojawienia się zmian skórnych, znacznie obniża jakość i komfort życia oraz opóźnia powrót do zdrowia osób chorych. Wyeliminowanie czynników zakłócających proces gojenia ran i zapewnienie prawidłowej pielęgnacji są zadaniami zarówno dla pielęgniarki, jak i pacjenta oraz jego rodziny.
Tenofowir (TFV), nukleotydowy inhibitor odwrotnej transkryptazy, jest istotnym składnikiem nowoczesnej terapii antyretrowirusowej (cAR T). Stosowany dotychczas prolek tenofowiru – tenofowir dizoproksylu w postaci fumaranu (TDF ) – wykazuje wysoką skuteczność i zadowalający profil bezpieczeństwa. Jednak, w związku z obserwowanymi podczas terapii wysokimi stężeniami TFV w surowicy, może on powodować uszkodzenie nerek oraz zmiany gęstości mineralnej kości. Nowy doustny prolek tenofowiru – alafenamid tenofowiru (TAF ) – jest znacznie trwalszy w surowicy, co pozwala na uzyskanie wyższych stężeń wewnątrzkomórkowych aktywnego antyretrowirusowo dwufosforanu tenofowiru (TFV-DP ), przy równocześnie 91% niższym stężeniu TFV w surowicy. Minimalizuje to ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, zwłaszcza ze strony nerek oraz układu kostnego. W niniejszej pracy zaprezentowano dotychczasowe wyniki badań in vitro i badań klinicznych dotyczących skuteczności oraz bezpieczeństwa schematu terapeutycznego elwitegrawir/kobicystat/emtrycytabina/alafenamid tenofowiru, a także omówiono ich potencjalny wpływ na codzienną praktykę kliniczną.
Po wprowadzeniu HAART do leczenia zakażenia HIV i znacznym wydłużeniu życia pacjentów, zaczęto obserwować odległe powikłania tej terapii, m.in. choroby kości (osteopenię, osteoporozę, osteomalację). Zasadniczą rolę w regulacji przebudowy kości w stanach fizjologii oraz patologii odgrywa szlak sygnałowy OPG/RANK /RANKL , ktory jest ściśle powiązany z mediatorami stanów zapalnych, czynnikami wzrostowymi i układem hormonalnym. Obniżenie mineralnej gęstości kości jest powszechnym zjawiskiem w populacji osób HIV(+); częstość osteopenii oceniano w tej grupie na 22–77%, a osteoporozy – na 3–33%. Etiologia zaburzeń mineralizacji kości u chorych zakażonych HIV jest wieloczynnikowa. Rozważa się bezpośredni i pośredni wpływ wirusa na tkankę kostną, czynniki związane z leczeniem antyretrowirusowym oraz klasyczne czynniki ryzyka osteoporozy (częściej występujące w populacji osób z HIV). Obowiązujące obecnie zalecenia leczenia osteoporozy w grupie HIV(+) są podobne do rekomendacji odnoszących się do populacji niezakażonej: obejmują leczenie bisfosfonianami w połączeniu z witaminą D i uzupełnieniem podaży wapnia, wraz z modyfikacją stylu życia i prewencją upadków. Niektórzy autorzy zalecają stosowanie leków antyretrowirusowych o mniejszej toksyczności na metabolizm kostny, np. raltegrawiru z grupy inhibitorow integrazy u osób z wysokim ryzykiem złamań.
Wprowadzenie skutecznej terapii antyretrowirusowej przyczyniło się do wydłużenia życia pacjentów zakażonych HIV. W związku z tym wzrósł udział chorób cywilizacyjnych w tej grupie chorych (z cukrzycą, dyslipidemią oraz nadciśnieniem tętniczym na czele). Badania przeprowadzone na dużych grupach pacjentów HIV(+) wykazały podwyższone prawdopodobieństwo wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych. Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że u kobiet zakażonych HIV obserwuje się wysokie ryzyko schorzeń sercowo- naczyniowych. Przyczyny obserwowanych różnic w częstości występowania chorób kardiologicznych w zależności od płci w populacji ogólnej oraz osob HIV(+) są złożone. Ryzyko sercowo-naczyniowe u chorych z wirusem niedoboru odporności wynika z połączenia tradycyjnych czynników ryzyka (nikotynizm, mała aktywność fizyczna, nadwaga i otyłość, nieprawidłowy metabolizm glukozy i cukrzyca, nadciśnienie tętnicze), efektów terapii antyretrowirusowej oraz prozapalnych i immunologicznych efektów zakażenia HIV. Mimo stwierdzenia podobnej częstości występowania czynników ryzyka u obydwu płci, u kobiet HIV(+), rzadziej niż u mężczyzn HIV(+), monitoruje się czynniki ryzyka, stosuje leki kardiologiczne oraz wykonuje inwazyjne zabiegi sercowo-naczyniowe. Należy dołożyć starań, aby populacja kobiet zakażonych wirusem była monitorowana pod względem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych równie często jak populacja mężczyzn.
Pacjenci z nowotworami układu krwiotwórczego, a szczególnie po transplantacji allogenicznych krwiotwórczych komórek macierzystych (allo-HSCT), są grupą chorych narażoną na rozwój inwazyjnych zakażeń grzybiczych (IFI). Głównymi przyczynami wzrostu liczby infekcji o tej etiologii w grupie pacjentów hematoonkologicznych są: szerokie stosowanie flukonazolu (leku przeciwgrzybiczego, którego spektrum działania nie obejmuje grzybów pleśniowych), ciągle rosnąca liczba przeszczepów od niespokrewnionych dawców, agresywna chemioterapia, choroba przeszczep przeciw gospodarzowi oraz leczenie immunosupresyjne. Według najnowszych analiz epidemiologicznych u dorosłych po allo-HSCT inwazyjna aspergiloza stanowi blisko 60% inwazyjnych zakażeń grzybiczych, głownie o etiologii Aspergillus fumigatus. Częstość inwazyjnej kandydozy zmniejszyła się do 24,8%, zygomykozy stanowią 7,2%, a inne grzyby pleśniowe są czynnikiem etiologicznym 6,8% infekcji. W pracy przedstawiono opis przypadku 20-letniego pacjenta 23 miesiące po allogenicznym przeszczepieniu krwiotwórczych komórek macierzystych od dawcy niespokrewnionego z powodu aplazji szpiku, z ciężką postacią przewlekłej choroby przeszczep przeciw gospodarzowi, z licznymi powikłaniami immunosupresji i steroidoterapii, u którego zdiagnozowano grzybicze zapalenie osierdzia i mięśnia sercowego o etiologii A. fumigatus. Leczenie skojarzone worykonazolem i kaspofunginą okazało się nieskuteczne, nastąpiła progresja zmian grzybiczych, co potwierdziły badania obrazowe. Sukces terapeutyczny odniesiono po zmianie terapii na liposomalną amfoterycynę B.
Wstrząs septyczny jest jednym z najtrudniejszych wyzwań medycznych u chorych leczonych w oddziałach intensywnej terapii (OIT). Wielolekowa terapia może doprowadzić do wystąpienia interakcji między lekami. Interakcje z kolei mogą zachwiać osiągnięty już wcześniej stan równowagi w chorobie podstawowej. W niniejszej pracy przedstawiono opis przypadku 32-letniej ciężarnej pacjentki, u której włączono wielolekową terapię stanu padaczkowego z użyciem kwasu walproinowego. Na skutek leczenia doszło do niewydolności wielonarządowej. Przyczyniło się to do ryzyka zakażenia szczepami wielolekoopornymi wrażliwymi tylko na karbapenemy. Włączenie do terapii meropenemu spowodowało obniżenie stężenia leku przeciwpadaczkowego, co z kolei skutkowało nawrotem drgawek. Zwiększenie dawki antybiotyku i skrócenie czasu antybiotykoterapii przyczyniło się do powolnego wzrostu stężenia leku przeciwpadaczkowego. Zabieg operacyjny w połączeniu ze skuteczną antybiotykoterapią zadecydował o sukcesie terapeutycznym – wyleczeniu ze wstrząsu septycznego. Pacjentka po leczeniu w OIT została przekazana do Kliniki Neurorehabilitacji.
