Sir Aleksander Fleming – znaczenie jego odkryć dla ludzkości. Czego możemy się od niego nauczyć dzisiaj?
Napady padaczkowe jako dominujący objaw kleszczowego zapalenia mózgu u 14-letniego chłopca – opis przypadku
W pracy przedstawiono przypadek kleszczowego zapalenia mózgu (KZ M, ang. tick-borne encephalitis – TBE), który miał miejsce poza terenami endemicznego występowania KZ M na Dolnym Śląsku w miesiącach zimowych. Pacjent zaprzeczał ukłuciu przez kleszcza, spożywaniu niepasteryzowanych produktów mlecznych oraz wyjazdom za granicę w ciągu czterech tygodni przed zachorowaniem. Przebieg choroby był dwufazowy z bardzo krótką pierwszą niespecyficzną fazą zakażenia wirusem KZ M (ang. tick-borne encephalitis virus) (1–2 dni) oraz bardzo krótkim odstępem pomiędzy fazą pierwszą a fazą mózgową (jeden dzień). U chłopca nie występowały symptomy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (ZO MR) ani odczyn komórkowy w płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR). Pośród objawów klinicznych dominowały często powtarzające się napady padaczkowe uogólnione i ogniskowe o zróżnicowanej morfologii, objawy zajęcia móżdżku i psychotyczne. Wykazano uogólnione zmiany w zapisie EEG oraz zmiany w badaniach obrazowych (TK i MR), które pojawiły się po dwóch tygodniach trwania choroby. W pierwszym okresie drugiej fazy KZ M chłopiec nie miał istotnych zaburzeń świadomości, a w okresach pomiędzy napadami był w dobrym kontakcie i stanie ogólnym. Rozpoznanie kleszczowego zapalenia mózgu postawiono na podstawie: objawów klinicznych, wykrycia specyficznych przeciwciał IgM we krwi, wykluczenia innych przyczyn zapalenia mózgu oraz nieskuteczności leczenia acyklowirem. Podstawową trudność w leczeniu stanowiło opanowanie częstych napadów drgawek oraz objawów wytwórczych. Objawy neurologiczne wycofywały się stopniowo, chory po 38 dniach hospitalizacji został wypisany do domu. Nagłe wystąpienie jakichkolwiek objawów neurologicznych (nawet z krótkotrwałą gorączką), szczególnie przy braku znanych przyczyn zachorowania, powinno być wskazaniem do przeprowadzenia diagnostyki w kierunku KZ M. Ze względu na brak specyficznego leczenia, jedynym sposobem zapobiegania skutkom zakażeń wirusem kleszczowego zapalenia mózgu jest wcześniejsze przeprowadzenie szczepień profilaktycznych oraz systematyczne podawanie dawek przypominających.
Zastosowanie pozakonazlu w inwazyjnych zakażeniach grzybiczych u dzieci w polskich pediatrycznych ośrodkach hematologii, onkologii i przeszczepiania komórek krwiotwórczych
Wstęp Pozakonazol jest lekiem rekomendowanym do stosowania u dorosłych pacjentów w profilaktyce inwazyjnych zakażeń grzybiczych (ang. invasive fungal infections – IFI) w ostrych białaczkach i w chorobie przeszczep przeciwko gospodarzowi (ang. graftversus- host-disease – GVHD) po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych (ang. hematopoietic stem cell transplantation – HSCT ) oraz w terapii mukormykoz i drugiej linii inwazyjnej aspergilozy. Stosunkowo mało jest natomiast danych dotyczących stosowania pozakonazolu u dzieci. Cel pracy Ocena skuteczności zastosowania pozakonazolu u dzieci w polskich oddziałach hematologii i onkologii dziecięcej (ang. pediatric hematology and oncology – PHO) i HSCT w latach 2012–2013. Materiał i metody Analizą retrospektywną objęto łącznie 37 pacjentów, u których zastosowano pozakonazol w profilaktyce lub terapii IFI. Czworo badanych otrzymało pozakonazol dwukrotnie. Wyniki Pozakonazol w profilaktyce inwazyjnych zakażeń grzybiczych po HSCT stosowano łącznie u 15 pacjentów w wieku 1,3–17,9 roku, w tym u 10 chorych poniżej 12. roku życia. U badanych po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych pozakonazol był stosowany w terapii u 11 osób w przedziale wiekowym 0,9 roku–18 lat, w tym u czterech pacjentów poniżej 12. roku życia. Leczenie zakończyło się powodzeniem u wszystkich chorych, niezależnie od tego czy lek stosowano w monoterapii (n=5), czy w terapii skojarzonej (n=6). U dzieci z chorobami nowotworowymi przebywających w oddziałach PHO pozakonazol był podawany 11 pacjentom w przedziale wiekowym 0,4 roku–18 lat, w tym 6 badanym poniżej 12. roku życia. Czterech chorych otrzymało pozakonazol dwukrotnie. Terapia zakończyła się powodzeniem w 14/15 przypadków, w tym w 8/8 monoterapii oraz u 6/7 pacjentów poddanych terapii skojarzonej. Wnioski Doświadczenia przedstawione w analizie, poparte publikacjami z zagranicznych ośrodków, sugerują, że pozakonazol można również bezpiecznie stosować u dzieci poniżej 12. roku życia.
Ocena wpływu długości hospitalizacji pacjentów po replantacjach kończyn na ryzyko zakażenia i utraty replantowanej kończyny
Urazowe amputacje kończyn należą do najcięższych urazów i wymagają natychmiastowej pomocy chirurgicznej. Replantacje są wciąż jednym z największych wyzwań w chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej. Ich sukces zależy od wielu czynników, przede wszystkim od mechanizmu i wysokości amputacji oraz od czasu jaki minął od urazu do zabiegu chirurgicznego. Replantacja musi zapewnić zarówno wydolny napływ tętniczy, jak i zbalansowany odpływ żylny z replantowanej kończyny. Miernikiem ukrwienia są kolor i temperatura skóry. Jednym z najrzadziej analizowanych czynników ryzyka niepowodzenia zabiegu jest miejscowa infekcja rany. Materiał i metody Dokonano analizy ryzyka powikłań po zabiegu replantacyjnym w zależności od długości trwania hospitalizacji. Wyniki U żadnego z pacjentów przebywających w szpitalu od pięciu do siedmiu dni dobry wynik replantacji nie uległ pogorszeniu po wypisie. U 66% chorych hospitalizowanych powyżej siedmiu dni (z powodu dużej odległości od miejsca zamieszkania – ponad 500 km) doszło do miejscowego zakażenia rany z wtórną koniecznością amputacji całej kończyny lub jej części. Omowienie i Wnioski Ryzyko miejscowego zakażenia rany po replantacji wydaje się wzrastać wraz z długością trwania hospitalizacji. Obecność tkanek martwiczych w miejscu urazu zwiększa ryzyko zakażenia nawet w przypadku prawidłowego ukrwienia replantowanej kończyny. Czas leczenia szpitalnego po replantacji powinien być tak krótki, jak tylko pozwala na to ustalone dożylne leczenie farmakologiczne.
Postępowanie w zakażeniach Clostridium difficile
Clostridium difficile – beztlenowo rosnąca Gram-dodatnia laseczka – to czynnik etiologiczny szeregu schorzeń: od biegunek poantybiotykowych o średniej ciężkości do bardzo ciężkich postaci rzekomobłoniastego zapalenia jelit, doprowadzających do okrężnicy olbrzymiej, posocznicy, perforacji jelit, a nawet zgonu chorego. Na początku XXI wieku zaobserwowano wzrost częstotliwości występowania ciężkich śmiertelnych przypadków zakażeń C. difficile – najpierw w Kanadzie, później w Stanach Zjednoczonych i w krajach Europy. Badania molekularne wykazały, że infekcje o ciężkim przebiegu były spowodowane przez hiperepidemiczny szczep o rybotypie 027 (RT 027). W celu zapobiegania szerzeniu się zakażeń Clostridium difficile w warunkach szpitalnych należy: prowadzić rozważną antybiotykoterapię, przestrzegać środków ostrożności w opiece nad chorymi zakażonymi (stosowanie rękawiczek i odzieży ochronnej), używać jednorazowego sprzętu medycznego, myć ręce pod bieżącą wodą z użyciem mydła, nie stosować środków alkoholowych do dezynfekcji, izolować pacjentów zakażonych w osobnych salach lub kohortować ich, zbierając kilku w jednej sali. Do czyszczenia i dezynfekcji powierzchni należy stosować środki sporobójcze na bazie podchlorynu, rozcieńczając je według instrukcji producenta. Diagnostyka zakażeń polega na wykrywaniu antygenu GDH (ang. glutamate dehydrogenase, dehydrogenaza glutaminianowa) oraz toksyn A/B C. difficile w kale biegunkowym pacjenta. W terapii stosuje się głównie metronidazol, wankomycynę oraz fidaksomycynę (w zapobieganiu nawrotom), natomiast w ciężkich przypadkach zaleca się przeszczep kału od osoby zdrowej.
Przygotowanie pacjenta do zabiegu jako proces redukcji ryzyka zakażeń miejsca operowanego
Wszystkie zabiegi operacyjne, niezależnie od specjalności, są procedurami inwazyjnymi, z którymi związane jest wysokie ryzyko zakażeń szpitalnych. Dlatego w okresie okołooperacyjnym konieczne jest zapewnienie każdemu operowanemu pacjentowi wszechstronnej i interdyscyplinarnej opieki. Szczególnie ważne jest odpowiednie przygotowanie chorego do operacji. Przestrzeganie klinicznie potwierdzonych standardów ma wpływ na sukces chirurgów, zmniejszenie kosztów leczenia oraz satysfakcję pacjenta.
Czy w erze trojlekowych terapii przeciwwirusowych u chorych przewlekle zakażonych genotypem 1 HC V jest nadal miejsce dla leczenia dwulekowego z interferonem pegylowanym?
Obecnie leczenie przeciwwirusowe przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C (pwzw C, ang. chronic hepatitis C virus) u chorych zakażonych genotypem 1 nabrało nowego wymiaru dzięki wprowadzeniu trójlekowych terapii przeciwwirusowych z wykorzystaniem boceprewiru (BOC) i telaprewiru (TPV) oraz coraz bardziej realnej perspektywie wdrożenia terapii przeciwwirusowych bez konieczności stosowania interferonu (IFN). W związku z tym należy zastanowić się, czy dotychczas stosowane dwulekowe terapie przeciwwirusowe – oparte na skojarzonym podawaniu interferonu pegylowanego i rybawiryny (PEG-IFN+RBV) – nadal będą miały zastosowanie w codziennej praktyce klinicznej. Wprowadzenie terapii trójlekowej było niewątpliwie przełomem w leczeniu chorych zakażonych genotypem 1 HCV (ang. hepatitis C virus, wirus zapalenia wątroby typu C – wzw C), niemniej jednak ten typ terapii niesie ze sobą ryzyko wystąpienia działań niepożądanych o poważnym charakterze (niekiedy zagrażających życiu), a także jest kilkakrotnie droższy niż stosowane dotychczas schematy dwulekowe z PEG-IFN+RBV. Dlatego podejmowane są próby opracowania schematów postępowania mających na celu wybranie tych chorych, u których terapie dwulekowe cechują się zbliżoną skutecznością do trójlekowych, przy równocześnie mniejszym ryzyku wystąpienia działań niepożądanych i odpowiednio niższych kosztach kuracji. Zaproponowany ostatnio model predykcyjny odpowiedzi na dwulekowe leczenie przeciwwirusowe obejmuje: wiek pacjenta, indeks masy ciała (ang. body mass index – BMI), poziom wiremii HCV-RNA, poziom płytek krwi oraz indeks aktywności aminotransferazy alaninowej (AlAT ) i asparaginianowej (AspAT ). Wydaje się on być bardzo perspektywiczny i przydatny przy kwalifikacji do leczenia przeciwwirusowego chorych zakażonych genotypem 1 HCV.
Bezpieczeństwo narzędzi w dezynfekcji manualnej – ochrona personelu medycznego centralnych sterylizatorni i bloków operacyjnych
W zakładach ochrony zdrowia codziennie wykonuje się kilka tysięcy inwazyjnych zabiegów medycznych. Każda taka procedura medyczna wiąże się z kontaktem instrumentu medycznego albo chirurgicznego z jałową tkanką lub błoną śluzową pacjenta. Podstawowym ryzykiem zabiegu jest możliwość wprowadzenia patogenów, które wywołują infekcje. W celu zagwarantowania braku przenoszenia zakaźnych patogenów na pacjentów konieczna jest dezynfekcja i sterylizacja instrumentów medycznych. Wpływ na bezpieczeństwo chorych i personelu ma także stan sanitarny pomieszczeń w szpitalach, przychodniach i gabinetach. Dekontaminacja narzędzi, sprzętu medycznego i środowiska służącego do wykonywania świadczeń medycznych powinna być dostosowana do stopnia ryzyka infekcji związanego z użyciem narzędzi i sprzętu oraz wpływu otoczenia na ludzi.
Nowe instrumenty prawne w zakresie profilaktyki zranień pracowników medycznych
Pracownicy zatrudnieni w sektorze opieki zdrowotnej są podczas codziennej pracy narażeni na przypadkowe zranienia ostrymi narzędziami medycznymi. Szacuje się, że w Polsce ma miejsce około 37 tysięcy incydentów tego typu w skali roku. Znaczna część tych zdarzeń nie jest nigdzie zgłaszana. Celem pracy było przybliżenie zagadnień związanych z zapobieganiem i eliminacją zranień ostrymi narzędziami używanymi przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w świetle polskich przepisów prawnych. Analiza najnowszych rozwiązań prawnych umożliwia całościowe spojrzenie na podejmowane obecnie działania prowadzące do redukcji zagrożenia związanego z chorobami krwiopochodnymi. Obowiązujące w Polsce przepisy prawa pracy w kompleksowy sposób zobowiązują wszystkie podmioty prowadzące działalność leczniczą do zapewnienia pracownikom sektora medycznego bezpiecznych i higienicznych warunków pracy, ochrony przed wypadkami oraz do zapobiegania szerzenia się zakażeń będących skutkiem zranień. Nowe Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 czerwca 2013 roku w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy wykonywaniu prac związanych z narażeniem na zranienie ostrymi narzędziami używanymi przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych stanowi dopełnienie przepisów dotyczących obowiązku pracodawcy w zakresie zapewnienia bezpiecznego środowiska pracy. Rozporządzenie w głównej mierze kładzie nacisk na działania z zakresu organizacji pracy oraz opracowywania i wdrażania procedur zmierzających do eliminacji lub ograniczenia ryzyka zranień wśród pracowników.
